miércoles, 6 de enero de 2010

Síncope Neurocardiogénico (II)



Con un poco de retraso, aquí está la Parte II del tema del Síncope Linfático. 
 

Diagnóstico

La evaluación minuciosa de la sintomatología, circunstancias, consumo de fármacos y antecedentes familiares y el examen físico permiten determinar la etiología del síncope. Sin embargo, la anamnesis y el examen físico no son diagnósticos en más del 50% de los casos de síncope neurocardiogénico. Los diagnósticos diferenciales incluyen hipersensibilidad del seno carotídeo e hipotensión ortostática. El síncope neurocardiogénico se produce como consecuencia de actividad refleja autónoma excesiva. En contraste, en la hipotensión ortostática se produce una alteración en la respuesta refleja autónoma, la cual afecta al 5% de la población, es más común en los ancianos y estaría asociada con la reducción en la sensibilidad de los barorreceptores y empleo de varios fármacos.

El masaje del seno carotídeo permite descartar el síndrome o la hipersensibilidad de éste como causa del síncope. Después de descartar arritmias cardíacas, patología cardíaca estructural y causas no cardíacas del síncope, la prueba de la mesa basculante (tilt test) es el examen de primera línea. En las personas que no experimentan síncope neurocardiogénico, la prueba disminuye el retorno venoso, con estimulación de los barorreceptores y aumento del tono adrenérgico; en el sujeto con síncope neurocardiogénico, se observa disminución del tono venoso, con aumento del tono simpático y estimulación de las fibras cardíacas C. Lo anterior produce la estimulación de la región vasodepresora medular del tronco encefálico, con reducción repentina del tono simpático (vasodilatación) y aumento del tono parasimpático (bradicardia). La prueba es positiva cuando se reproducen los síntomas originales junto con el descenso abrupto de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. El síncope también puede ser evaluado mediante registros electroencefalográficos, análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la maniobra de Valsalva para evaluar la función autónoma.


Tratamiento del Síncope Neurocardiogénico

Los tratamientos incluyen educación, maniobras para evitar el síncope, terapia farmacológica e implantación de marcapasos. La educación, base de la estrategia terapéutica, incluye evitar las situaciones predisponentes (deshidratación, estrés, consumo de alcohol, ambientes extremadamente cálidos y empleo de ropa ajustada) y manejo de la ansiedad; también es necesario informar a los pacientes acerca del carácter benigno de la entidad. Los fármacos utilizados incluyen betabloqueantes, agonistas alfa, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, fludrocortisona, disopiramida, escopolamina y agentes anticolinérgicos.

En la mayoría de las personas que experimentan síncope neurocardiogénico el descenso de la presión arterial antecede a la bradicardia, por lo que el marcapasos no sería útil. Sin embargo, el marcapasos de doble cámara podría ser eficaz ante un componente cardioinhibitorio importante, producto del aumento del tono parasimpático.