viernes, 22 de abril de 2011

Manejo de la Hipertension Arterial en el paciente anciano.

La prevalencia de la Hipertencion arterial(HTA) se incrementa con la edad, encontramos  que 25-50% de las personas mayores de 65a son hipertensas.En éste grupo poblacional se observa mayor incidencia de daño a órganos blancos y complicaciones cardiovasculares y cerebrales.Se ha demostrado ewn diferentes trabajos clinicos que los pacientes de edad avanzada se benefician del tratamiento antihipertensivo,traducido en un descenso de la morbimortalidad cardiovascular independientemente si  la hipertension es sistolica-diastolica, o sitolica aislada..                          
EDAD Y TIPO  DE HIPERTENSION ARTERIAL:llA HAS SISTOLICA AISLADA( PAS MAYOR DE 140 MMHG) Y DIASTOLICA (MENOR DE 90MMHG), representa la forma mas frecuente de HAS en el anciano y su prevelencia se incrementa con la edad.A mayor aumento de ssistolica,diastolica o sitólica aislada se incrementa la morbilidad o la mortalidad cv en los ancianos,.Sin embargo hay evidencia que señalan un mayor riego cardiovascular con el incremento de la presion sistolica y la presion de pulso que con el incremento de la presion diastolica en ésta población especial..        
Fisiopatologia: Los cambios en la pared de la Aorta y de los grandes vasos presentes en el anciano,constituyen la causa mas importante del incremento de la presion sistólica, especialmente debido a la perdidad de distensibilidad de éstas arterias y a un aumento de la velocidad de la onda de pulso.La elevacion de la presion sistólica incrementa el trabajo ventricular izquierdo y aumenta la incidencia de hipertrofia de ésta cavidad,mientras que el descenso de la presion diastólica puede comprometer el flujo sanguineo coronario.Tambien se ha relacionado la hipertension sistólica aislada con la presencia de disfunción endotelial.caracterizado por una disminucion de la biodisponibilidad del óxido nítrico.
Evidencias de beneficio del tratamiento de la hipertension en el anciano¨:Muchos trabajos clinicos,prospectivos,al azar,doble ciego y controlados con placebo en ancianos han demostrado que la terapia farmacoógica reduce el desarrollo de eventos coronarios,ACV, e insuficiencia cardíaca.La terapia farmacológica reduce la incidencia de ACV en un 34% en hombres, 38% en mujeres y 34% en mayores de 80a.Apesar de existir evidencia del beneficio del tratamiento antihipertensivo en los pacientes entre 80 y 85 a, existen dudas de éste beneficio en los mayores de 85a.
Hasta cuando descender la TA.¨Basados en los resultados del estudio HOT, el VII comite JNC americano y las recomendaciones de la Sociedad Europea  de Hipertension, expresan que el objetivo del tratamiento antihipertensivo en los ancianosconsiste en descender la PA por debajo de 140/90mmhg o por ebajo de 10/80mmhg en ancianos diabeticos o con insuficiencia renal.Ancianos con HAS sistolica debería descenderse a valores de 80 a 85 mmhg.Un análisis post-Hoc del estudio Shep reportó que llevar la presion diastólica por debajo de 70mmhg y especialmente por debajo de 60mmhg se relaciona con mayores eventos adversos cardiovasculares.                                   
TRATAMIENTO EN EL ANCIANO: 1- Terapia No farmacológica: Los cambios en el estilo de vida y las medidas no farmacológicas en el ttao de la hipertension en el anciano son Dificil de aplicar.Sin embargo muchos estudios han demostrado el beneficio de la restriccion en la sal,,control de peso, y la limitacion del consumo de alcohol.
Limitar el consumo de sal a 2 grs por dia, logó reducir en un buen porcentaje los valosres de PA segun el estudio TONE.Es importante disminuir el consumo de AINES, esteroides, y simpaticomimeticos,
Existen evidencias de los estudios 4S,Care,Lipid,PROSPER, que resaltan la disminucion de la incidencia de ACV y otros eventos isquémicos con la reducción del colesterol en pacientes isquémicos mayores de 80a.
Tratamiento fARMACOLÓGICO¨El VII comité recomienda el uso de diuréticos como terapia inicial en el tto de la hipertencion arterial ya que han demostrado reduccion de la morbi-mortalidad cardiovascular.Otos pacientes tendrán asociados enfermedades comórbidas, en éstos casos la seleccion del fármaco dependerá de estas enfermedades asociadas.Si la presion  sistolica esta 20mmhg  por encima o 10mmhg de la diastólica por encima. debe iniciarse una combinacion que lleve diurético,sobre todo por la dificultad existente en la reduccion de la hipertension sistólica por debajo de 140mmhg.Hasta ahora no hay consenso para definir el nivel óptimo de la presion diastolica.Antes de iniciar una mayor asociacion de antihipertensivos se debe descartar la falta de adherencia al tto,pseudoresistencia,sobrecarga dfe volumen,interacción con drogas( AINES, cafeína.,antidepresivos,descongestionates nasales,) y otras condiciones como obesidad, tabaquismo, alcohol,y resistencia a la insulinaEn estos pacientes se ha demostrado el beneficio del uso de Bbloqueantes, bloqueantes e calcio,IECA ARAII etc.

Tema revisado por Dra Nelys Molina E
Internista Cardiólogo
Libro  RevisadoHAS AUTORES. Rafael Hernandez Hernandez.Manuel Velasco.Maria Joé  Armas Padilla.