miércoles, 21 de septiembre de 2016

Nuevas Estrategia en el Tratamiento de la FA segun Guias Europes 2016

os puntos claves de su manejo clínico | 19 SEP 16 Fibrilación Auricular: nueva guía europea 2016 Las claves del manejo de una arritmia frecuente con graves consecuencias clínicas no siempre advertidas 1 6 Autor: Thomas C. Crawford, MD, FACC Fuente: ACC ESC guidelines for the management of atrial fibrillation Introduccción Estas directrices resumen y evalúan todas las pruebas disponibles en una determinada área en el momento del proceso de escritura con el objetivo de ayudar a los profesionales de la salud en la selección de las mejores estrategias de gestión para un paciente individual con una condición dada, teniendo en cuenta el impacto en los resultados, así como la relación riesgo-beneficio de especial de los medios de diagnóstico o terapéuticos. Las directrices y recomendaciones deben ayudar a los profesionales de la salud para tomar decisiones en su práctica diaria. Sin embargo, las decisiones finales en relación con un paciente individual deben ser tomadas por el profesional responsable de la salud en la consulta con el paciente y el cuidador, según proceda. Puntos clave Los siguientes son los puntos clave para recordar acerca de la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología 2016 para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA): Cerca de 20-30% de todos los accidentes cerebrovasculares se deben a la fibrilación auricular. Un número cada vez mayor de pacientes con accidente cerebrovascular son diagnosticados con fibrilación auricular paroxística o "silenciosa". Se recomienda interrogar regularmente a los marcapasos y desfibriladores automáticos implantables (DAI) para detectar episodios de fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. Los pacientes con fibrilación auricular de alta respuesta ventricular deben someterse a una monitorización electrocardiográfica (ECG) para documentar la FA antes de iniciar el tratamiento con AF (clase I, nivel de evidencia B). Se requiere documentación de ECG para establecer el diagnóstico (clase I, nivel de evidencia B). Hay buena evidencia de que la monitorización prolongada del ECG mejora la detección de la FA sin diagnosticar, por ejemplo, el seguimiento durante 72 horas después de un accidente cerebrovascular, o incluso durante períodos más largos. Por convención aceptada, un episodio que dura al menos 30 segundos es diagnóstico. En los pacientes obesos con FA, se debe considerar la pérdida de peso junto con el control de otros factores de riesgo para reducir la carga de FA y los síntomas (Clase IIa, nivel de evidencia B). Debe realizarse un interrogatorio en busca de signos clínicos de apnea obstructiva del sueño en todos los pacientes con fibrilación auricular (Clase IIa, nivel de evidencia B). El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño debe ser optimizado para reducir las recurrencias de FA y mejorar los resultados del tratamiento AF (Clase IIa, nivel de evidencia B). La reducción de peso intensiva, además de la gestión de otros factores de riesgo cardiovascular (en el rango de 10-15 kg de pérdida de peso lograda), dio lugar a un menor número de recurrencias y síntomas de FA en comparación con un enfoque basado en el asesoramiento general en pacientes obesos con FA. La anticoagulación oral debe considerarse en pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de 1 en los hombres y de 2 puntos en las mujeres (Clase IIa, nivel de evidencia B). Los nuevos anticoagulantes orales (NOACs) (apixaban, dabigatrán, Edoxabán, y rivaroxaban) no se recomiendan en pacientes con válvulas mecánicas del corazón (clase III, nivel de evidencia B) o estenosis mitral moderada o grave (Clase III, nivel de evidencia C). Los anticoagulantes para la prevención del ictus deben continuarse indefinidamente después de la ablación con catéter aparentemente exitosa o de la ablación quirúrgica de la FA en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular (Clase IIa, nivel de evidencia C). Después de la oclusión o la exclusión de la orejuela auricular izquierda quirúrgica, se recomienda continuar la anticoagulación en pacientes en situación de riesgo de fibrilación auricular para la prevención del ictus (Clase I, nivel de evidencia B). La anticoagulación con heparina o heparina de bajo peso molecular, inmediatamente después de un accidente cerebrovascular isquémico no se recomienda en pacientes con FA (Clase III). En los pacientes que sufren un ACV isquémico moderado a grave mientras estaban bajo un régimen de anticoagulación, la anticoagulación se debe interrumpir durante 3-12 días sobre la base de una evaluación multidisciplinaria del ictus agudo y el riesgo de sangrado (Clase IIa, nivel de evidencia C). Los nuevos anticoagulantes NOACs deben evitarse durante el embarazo y en mujeres que planean un embarazo (Clase III, Nivel de evidencia C). El deterioro cognitivo y la demencia vascular pueden desarrollarse incluso en pacientes con FA anticoagulados. Las caídas y la demencia se asocian con mayor mortalidad en los pacientes con FA, sin evidencia de que estas condiciones incrementen marcadamente el riesgo de hemorragia intracraneal. Por lo tanto, la anticoagulación sólo debe ser suspendida en los pacientes con caídas graves no controladas (por ejemplo, epilepsia o atrofia multisistémica avanzada con caídas hacia atrás), o en pacientes seleccionados con demencia cuando el cumplimiento y la adherencia no se puedan asegurar por un cuidador. Después de un síndrome coronario agudo con implantación de stent en pacientes con FA en riesgo de accidente cerebrovascular, la terapia de combinación triple con aspirina, clopidogrel, y un ACO debe ser considerada durante 1-6 meses para prevenir eventos isquémicos coronarios y cerebrales recurrentes (Clase IIa, nivel de evidencia DO). La dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol se recomiendan para la prevención de la fibrilación auricular recidivante sintomática en pacientes con función ventricular izquierda normal y sin hipertrofia ventricular izquierda patológica (clase I, nivel de evidencia A). La dronedarona se recomienda para la prevención de la FA recidivante sintomática en pacientes con enfermedad coronaria estable, y sin insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia B). La amiodarona se recomienda para la prevención de la FA recidivante sintomática en pacientes con insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia B). Se recomienda la ablación por catéter en la fibrilación auricular paroxística sintomática para mejorar los síntomas en los pacientes que tienen recurrencias sintomáticas de la FA en tratamiento con fármacos antiarrítmicos (por ejemplo, amiodarona, dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol) y que prefieren seguir con la terapia de control del ritmo (Clase I, Nivel de evidencia A). La ablación por catéter o la ablación quirúrgica debe ser considerada en pacientes con síntomas persistentes o de larga duración refractarios a la terapia con fármacos antiarrítmicos para mejorar los síntomas, teniendo en cuenta la elección del paciente, el beneficio y el riesgo, el apoyo de un equipo de cardiólogos especialistas en trastornos del ritmo (Clase IIa, Nivel C). Descargue el texto completo en formato pdf (en inglés) Authors:Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. Citation: 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration With EACTS. Eur Heart J 2016;Aug 27:[Epub ahead of print]. - See more at: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2016/09/14/14/33/2016-esc-guidelines-for-the-management-of-atrial-fibrillation?w_nav=LC#sthash.HQEvquRA.tcJlap82.dpuf

jueves, 21 de julio de 2016

miércoles, 22 de junio de 2016

MANEJO DE LA HAS CRONICA EN PACIENTES EMBARAZADAS

recomendaciones vigentes | 20 JUN 16 Manejo del embarazo en una mujer con hipertensión arterial crónica Una guía para su manejo clínico prudente y su estudio adecuado. 2 Autor: Pippa Oakeshott, Lucy C Chappell Fuente: MJ 2016;353:i1497 Management of a new pregnancy in a woman with chronic hypertension INDICE: 1. Página 1 | 2. Referencias Página 1 Lo que necesita saber En la primera presentación de una mujer recién embarazada con hipertensión arterial crónica, disponer la derivación inmediata a un obstetra, de preferencia uno que se especialice en la hipertensión. Estas mujeres tienen un mayor riesgo de pre-eclampsia, parto prematuro, feto pequeño para la edad gestacional, o muerte fetal. Asegúrese de evaluar la seguridad de los fármacos antihipertensivos en el embarazo y sustitúyalos si es necesario, por ejemplo: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Viñeta clínica Una mujer de 28 años de edad manifiesta que tiene seis semanas de embarazo de su segundo bebé y que le gustaría ser derivada a obstetricia. Ella dice que tenía un problema con la presión arterial alta en el embarazo anterior hace tres años y que ha estado tomando nifedipina y ramipril, desde entonces, mientras continuaba presión arterial alta cuando trató de dejar de tomar sus pastillas. Pregunta si ahora debe suspender estas pastillas y si son seguras para su bebé. Lo que se debe evaluar Preguntar acerca de Embarazo actual: fecha de la última menstruación para estimar su gestación actual (y la fecha prevista del parto); algunos fármacos antihipertensivos deben ser suspendidos una vez que una prueba de embarazo positiva ha sido confirmada (cuadro 1). Embarazos anteriores: internación para presión arterial alta durante la gestación, indicación de parto y problemas de salud para ella o para el bebé para evaluar la probabilidad de reaparición. Está en mayor riesgo si los problemas se produjeron en una gestación anterior. Investigaciones previas para hipertensión arterial: ¿ha visto un especialista o tenían ecografía renal, electrocardiografía, ecocardiografía, u otros exámenes para causas de hipertensión secundaria según lo recomendado por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) 1 Otros medicamentos: se debe preguntar acerca de todos los fármacos antihipertensivos para identificar a aquellos que necesitan cambiarse, ácido fólico, vitamina D, y cualquier otro fármaco. Recuadro 1: El tratamiento antihipertensivo durante el embarazo3 Considere el uso de: Labetalol (a menos que el paciente tenga asma) Nifedipina Metildopa (advertir que la somnolencia puede ocurrir así como un bajo estado de ánimo) Suspender: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (por ejemplo, ramipril, enalapril) Bloqueadores del receptor de angiotensina (por ejemplo, valsartán, losartán) Diuréticos tiazídicos (por ejemplo, bendrofluacida, hidroclorotiazida) Examen clínico Tome su presión arterial de acuerdo con el protocolo (manguito ancho si su circunferencia del brazo superior es ≥33 cm, posición correcta, sin hablar, sentados durante cinco minutos). Tome su presión arterial tres veces con un minuto de diferencia y el promedio de los últimos dos lecturas. Compruebe su orina para descartar proteinuria y para evaluar la enfermedad renal coexistente, y repetir la prueba de embarazo si hay alguna duda acerca de su estado. Organizar los análisis de sangre para hipertensión incluyendo la evaluación de la función renal y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) / glucosa de sangre al azar. Solicitar un electrocardiograma si no hay registro anterior. (Tenga en cuenta que las concentraciones de lípidos son poco fiables en el embarazo, por lo que deben ser comprobadas después del parto si es apropiado.) Lo que se debe hacer Explicar que alrededor del 2-3% de las mujeres embarazadas (alrededor de 16 000 a 24 000 mujeres cada año en el Reino Unido) ya tiene presión arterial alta cuando quedan embarazadas (es decir, la hipertensión es crónica). Ya que esto aumenta los riesgos para el embarazo debe referirla a un obstetra y que va a necesitar citas adicionales para su vigilancia. Alrededor de una cuarta parte de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia. Cerca de un tercio tendrá un nacimiento prematuro.2 Si ha tenido preeclampsia en un embarazo anterior es más probable que la tenga nuevamente en futuros embarazos.3 Además, las mujeres que han tenido un embarazo con hipertensión arterial tienen un mayor riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardiovascular. Para las mujeres con hipertensión arterial crónica es especialmente importante durante el embarazo evitar el exceso de peso, continuar con el ejercicio, comer una dieta baja en sal, y dejar de fumar. Explicar los síntomas de la preeclampsia, y aconsejarle que vaya a la unidad de evaluación de embarazo el mismo día en caso de presentar: Fuertes dolores de cabeza (aumento de la intensidad que no se alivia con analgésicos regulares). Problemas visuales, como visión borrosa, luces intermitentes, o visión doble. Dolor de estómago persistente y / o vómitos. Falta de aire. Hinchazón repentina de la cara, las manos o los pies. Hacer un plan de gestión clínica Disponer la derivación inmediata a un obstetra especializado en hipertensión arterial junto a la cita con obstetricia, destacando la hipertensión crónica. Incluya los resultados de las investigaciones, la ecografía renal y la ecocardiografía si se hicieron con anterioridad. Evaluar la seguridad de sus medicamentos antihipertensivos y cambiarlos si es necesario, suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) por ejemplo (cuadro 1). Estudios de cohortes retrospectivos han informado que los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina y tiazidas pueden estar asociados con malformaciones congénitas. Otros estudios han sugerido que el riesgo está relacionado con la hipertensión crónica subyacente en lugar de a las drogas4 pero la práctica actual sigue siendo la cesación. Explicar que la presión arterial mal controlada en ocasiones puede causar ataques o un derrame cerebral, lo que podría ser peligroso tanto para ella como para el bebé. Los médicos consideran que estas complicaciones son más dañinas que la toma de comprimidos para prevenirlos. Explicar que casi no existen fármacos aprobados para su uso en mujeres embarazadas y responder a sus preocupaciones acerca de los beneficios y riesgos. Aunque no podemos estar completamente seguros de que los medicamentos no tendrán efectos sobre el bebé, los médicos optan por las pastillas para la presión arterial que son conocidas por ser más seguras en el embarazo y se recomiendan en las guías internacionales.3 Comience con ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural a partir de hoy. Iniciar aspirina en la 12 semana de gestación para reducir el riesgo de pre-eclampsia.3 Apuntar como objetivo a una presión arterial diastólica de 85 mm Hg (basado en un gran ensayo reciente) .5 El nivel óptimo de la presión arterial sistólica es menos claro, pero las directrices aconsejan por debajo de 150 mm Hg.3 La presión arterial muy baja puede estar asociada con retraso del crecimiento fetal, por lo que no se recomienda el objetivo de presión arterial aún más bajos. Monitoreo de la presión arterial: el papel de este tipo de vigilancia en el embarazo aún no se establecido.6 Sin embargo, usar un monitor validado para su uso en el embarazo, compartiendo lecturas de origen con las personas involucradas en su cuidado parece pragmático.6 Derivarla a la unidad de evaluación de embarazo si su presión arterial está persistentemente por encima de 140/90 mm Hg o si ella tiene una más o más determinaciones de proteinuria. Una vez que esté de vuelta en su casa con el bebé, su presión arterial debe ser controlada cada dos días hasta que esté por debajo de 140/90 mm Hg, y luego una vez o dos veces por semana hasta la sexta semana post-parto.7 Compruebe que sus fármacos antihipertensivos sean seguros para la lactancia materna (cuadro 2)7 Recuadro 2: El tratamiento antihipertensivo durante la lactancia3 Considere el uso de: Labetalol (a menos que el paciente tenga asma), aunque la adherencia a la medicación 3 veces al día puede ser deficiente en las mujeres después del parto. Atenolol puede usarse si se prefiere una formulación de una vez al día Nifedipina Enalapril (si se necesita la protección cardiaca / renal) Evitar / suspender: Metildopa (debido a los efectos secundarios de la depresión y la somnolencia) Otros inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina Diuréticos

miércoles, 9 de marzo de 2016

Enfermedad Cardiovascular y sus diferencias con el genero

La necesidad de tomar en cuenta las diferencias de género | 29 FEB 16 Cuidados cardiovasculares específicos para las mujeres Se destaca la necesidad de tener en cuenta aspectos del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que son específicos para las mujeres. 9 (7) Autor: Garcia M, Miller VM, Gulati M et al. Fuente: Mayo Clinic Proceedeings 2016;91:226-40. Focused Cardiovascular Care for Women: The Need and Role in Clinical Practice INDICE: 1. Página 1 | 2. Referencias Página 1 ABREVIATURAS ACV: accidente cerebrovascular AR: artritis reumatoidea BRA: bloqueantes del receptor de angiotensina II CAC: calcificación de la arteria coronaria CI: cardiopatía isquémica DEAC: disección espontánea de la arteria coronaria EAC: endarterectomía carotídea EAP: enfermedad arterial periférica EC: enfermedad coronaria ECV: enfermedad cardiovascular FA: fibrilación auricular IAM: infarto agudo de miocardio ICFEc: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada IECA:inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina LED: lupus eritematoso diseminado SOPQ síndrome de ovario poliquístico STOP: síndrome de taquicardia ortostática postural TC: tomografía computarizada Introducción Según las estadísticas más recientes de los EEUU, el número de muertes de mujeres debido a enfermedad cardiovascular (ECV) supera el número de muertes femeninas debidas al conjunto de tumores malignos, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes mellitus. A pesar de que durante las dos últimas décadas las tasas de mortalidad CV descendieron en ambos sexos, este descenso fue en las mujeres, especialmente en las de mediana edad (35-50 años), en quienes la mortalidad CV aumentó levemente o se estancó. En la última evaluación (2012), solo el 56% de las mujeres tenían conciencia de que la ECV es la principal causa de muerte, con una notable disparidad racial, étnica y etaria en este saber. Además de la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la educación CV habituales, es necesario estudiar y tratar trastornos y riesgos CV que afectan solo a las mujeres, entre ellas los problemas del embarazo, la miocardiopatía periparto, el síndrome de ovario poliquístico (SOPQ), la menopausia, los problemas con el tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) en la menopausia, así como trastornos CV que afectan desproporcionadamente a las mujeres, como la disfunción microvascular coronaria, la disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), la miocardiopatía inducida por estrés, los trastornos inflamatorios asociados con las enfermedades autoinmunes, la enfermedad arterial periférica (EAP), la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc) y el síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP). . La falta de conocimientos de los médicos sobre las diferencias fisiopatológicas de las cardiopatías en la población femenina señala un profundo vacío en las estrategias de prevención óptima, los métodos diagnósticos y las respuestas a los tratamientos médicos y quirúrgicos para la ECV en las mujeres. Existe así una notable diferencia entre lo que se logra actualmente y lo que se podría lograr. El objetivo de este artículo fue orientar sobre los cuidados CV para la población femenina y promover la creación de centros específicos para estos cuidados con personal que conozca los problemas CV específicos de las mujeres. El modelo de atención médica más eficaz para los autores de este artículo es un tratamiento en equipo, con médicos y personal de enfermería especializados, con recursos multidisciplinarios para interconsultas y para proporcionar apoyo nutricional, actividad física, apoyo conductual, rehabilitación y apoyo médico, intervencional y quirúrgico integrativo. Aspectos de la fisiopatología CV distintivos de las mujeres Varios factores contribuyen a diferencias específicas de la morbimortalidad según el sexo, entre ellos las variantes biológicas debidas a los cromosomas sexuales y a los efectos complejos de los estrógenos sobre el sistema CV. Estas diferencias producen variaciones en la prevalencia y las manifestaciones de los trastornos CV, entre otras las asociadas con la regulación del sistema neurovegetativo, la hipertensión, la diabetes y el remodelado vascular y cardíaco. . Hay dos estados que son distintivos de las mujeres y se caracterizan por cambios hormonales: el embarazo y la menopausia. Trastornos CV y embarazo Adaptaciones CV al embarazo normal: “Una prueba de estrés natural” para las mujeres. En el embarazo normal el cuerpo sufre cambios fisiológicos, metabólicos y hemodinámicos notables, necesarios para sostener la salud fetal. Normalmente, las variaciones hemodinámicas del embarazo se toleran bien; sin embargo, la ECV se puede manifestar por primera vez durante el embarazo debido a las demandas del aumento del gasto cardíaco que ponen de manifiesto fenotipos genéticos de base o empeoran síntomas menores y trastornos preexistentes de ECV. Evolución desfavorable del embarazo y riesgo CV materno Las mujeres con antecedentes de evolución desfavorable del embarazo, entre ellos hipertensión gestacional y diabetes, preclampsia, eclampsia y parto prematuro, tienen mayor riesgo de ECV a futuro. Estas complicaciones del embarazo actualmente se aceptan como factores de riesgo CV propios de las mujeres y se incluyeron como tales en las recomendaciones de 2011 de la AHA para la prevención de las cardiopatías en las mujeres. Las mujeres con antecedentes de evolución desfavorable del embarazo, entre ellos hipertensión gestacional y diabetes, preclampsia, eclampsia y parto prematuro, tienen mayor riesgo de ECV a futuro. La hipertensión gestacional y la preclampsia-eclampsia confieren riesgos de hipertensión ulterior 2,7 y 3,0 veces mayores, respectivamente. Asimismo, el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) es 2,3 -3,4 veces mayor. Las mujeres con hipertensión persistente tras la preclampsia tienen el doble de riesgo de sufrir ECV. La diabetes gestacional se asocia con un índice de riesgo de 1,71 de futuros episodios CV. En un gran metanálisis se publicó que entre el 3% y el 70% de las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional sufrirán diabetes tipo 2 dentro de las tres décadas posteriores al embarazo. Por ello se les debe aconsejar sobre estrategias preventivas apropiadas centradas sobre todo en lograr y mantener un peso saludable, con análisis periódicos para evaluar la aparición de diabetes. Se deben emprender conversaciones con las mujeres tendientes a educarlas, modificar intensivamente y controlar los factores de riesgo a fin de mitigar este aumento del riesgo conferido por las complicaciones del embarazo. Miocardiopatía periparto La miocardiopatía periparto (MCPP) se define sobre la base de cuatro criterios: (1) aparición de insuficiencia cardíaca en el último mes del embarazo o dentro de los cinco meses del parto (2) ausencia de una causa identificable de insuficiencia cardíaca (IC) (3) ausencia de cardiopatía reconocible antes del último mes de embarazo (4) disfunción sistólica del ventrículo izquierdo observada en la ecografía. La MCPP es más frecuente en los embarazos con fetos múltiples, en las multíparas, en las mujeres >30 años, en las que sufren preclampsia y en las mujeres que recibieron tratamiento con tocolíticos. Su etiología es desconocida y es un diagnóstico de exclusión; por lo tanto se debe estudiar exhaustivamente a todas las pacientes para identificar otras causas de IC. Aunque es relativamente rara, la MCPP tiene tasas de mortalidad del 18% - 56%. La consideración principal debe ser el beneficio CV materno. En la IC avanzada con inestabilidad hemodinámica, podría ser necesario el parto urgente, independientemente de la edad gestacional. Después del parto el tratamiento es igual al de la IC de cualquier causa, con diuréticos, b-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) e hidralazina/nitritos. El metoprolol de acción prolongada es seguro durante el embarazo y la lactancia. Los neonatos pueden ser sensibles a los IECA, que no se deben emplear durante las primeras semanas posparto. Los BRA no se han estudiado durante la lactancia y se deben evitar. . Basados sobre presuntos efectos negativos de subfragmentos de prolactina relacionados con la patogenia de la miocardiopatía periparto algunos recomiendan evitar la lactancia materna en estas pacientes. Eso es muy controvertido, especialmente dada la importancia de la lactancia materna en países en desarrollo, donde la miocardiopatía periparto es más frecuente. Hasta ahora, no hay consenso en recomendaciones generales para la posibilidad de un embarazo a futuro en mujeres con antecedentes de miocardiopatía periparto. Las mujeres con esta entidad deben recibir tratamiento conjunto de obstétricos especializados en embarazos y partos de alto riesgo fetal y materno y cardiólogos especializados en mujeres embarazadas o posparto de alto riesgo cardíaco. Sindrome de ovario poliquístico: Un trastorno metabólico específico de las mujeres El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) es la endocrinopatía más común en las mujeres en edad reproductiva. Se estima que su prevalencia es del 6% - 10%. Se caracteriza por esterilidad debida a falta de ovulación, irregularidades menstruales e hirsutismo. Otras manifestaciones importantes son alteraciones metabólicas, tales como resistencia a la insulina, dislipidemia, inflamación leve y mayor riesgo de diabetes tipo 2. Se debe, por lo tanto, estudiar a todas las mujeres con SOPQ en busca de factores de riesgo CV modificables. La menopausia y el dilema del reemplazo hormonal Datos epidemiológicos indicaron que en las mujeres la calcificación de la arteria coronaria (CAC) en la tomografía computarizada (TC) se inicia, en promedio, una década después que en los hombres. Las mujeres con estados hipoestrogénicos, como la insuficiencia ovárica primaria o la menopausia prematura (antes de los 40 años), experimentan un inicio más temprano de CAC y de síndromes coronarios agudos que las que tienen la menopausia más tarde. La sugerencia de que los estrógenos tienen efecto protector contra las ECV y efecto beneficioso sobre la mortalidad surgió inicialmente de estudios de observación de mujeres que recibían tratamiento de reemplazo hormonal (TRH). En cambio estudios aleatorizados controlados (EAC) como el Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) y el Women’s Health Initiative (WHI) que examinaron los efectos de los estrógenos equinos conjugados en mujeres mayores con ECV manifiesta (HERS) o con el riesgo habitual de ECV (WHI) no pudieron mostrar efectos vasculares protectores con el TRH. La mayoría de los efectos adversos observados en los EAC fueron en mujeres que no habían comenzado con el TRH hasta más de 5 años después del inicio de la menopausia, mientras que las que comenzaron la TRH inmediatamente después de la menopausia quirúrgica mostraron disminución de la aterosclerosis coronaria. Los efectos favorables de los estrógenos por vía oral se caracterizan por mejorar el perfil lipídico. Sin embargo, la administración oral, pero no la transdérmica, de estrógeno se asocia con efectos adversos sobre la coagulación sanguínea y los triglicéridos. Los estrógenos, ya sea por vía oral o transdérmica, disminuyen la resistencia a la insulina y la peroxidación lipídica, inhiben la acumulación intravascular de colágeno, disminuyen la proliferación del músculo liso vascular y promueven la vasodilatación de los vasos sanguíneos.. El resultado de estos datos contradictorios de los EAC se traduce en un dilema médico cuando se debe aconsejar a las pacientes sobre los riesgos y los beneficios del TRH. Según la US Preventive Services Task Force, el TRH reduce el riesgo de fracturas, pero puede aumentar el riesgo de ACV y tromboembolia según el preparado, la dosis y el momento de inicio del tratamiento. El TRH reduce el riesgo de fracturas, pero puede aumentar el riesgo de ACV y tromboembolia según el preparado, la dosis y el momento de inicio del tratamiento. Además el estrógeno conjugado solo (sin progestágeno) disminuyó el riesgo de cáncer de mama, mientras que el estrógeno combinado con un progestágeno (acetato de medroxiprogesterona) se asocia con pequeños aumentos del riesgo de demencia y cáncer de mama. Así, el TRH no se recomienda actualmente para prevenir enfermedades crónicas y se lo considera una indicación clase III (contraindicado) para la prevención primaria y secundaria de la ECV en mujeres. Se recomienda el TRH durante menos de 5 años para tratar los síntomas de la menopausia, como los calores y los síndromes genitourinarios (estos últimos se pueden tratar con dosis bajas de estrógeno por vía vaginal, cuya absorción sistémica es mínima). Es difícil aplicar las diversas recomendaciones a cada mujer, lo que hace que el TRH sea una de las decisiones más complejas, magnificada por la cantidad de opciones farmacológicas. Varios estudios contemporáneos intentaron dilucidar este dilema, pero sin embargo, la importancia del TRH en relación con la progresión de la ECV sigue en debate. Cardiopatía isquémica en las mujeres Hay grandes diferencias en la prevalencia, la incidencia y la carga de cardiopatía isquémica (CI) entre hombres y mujeres. Las mujeres tienen: (1) mayor prevalencia de angina de pecho (2) menor carga de EC en la arteriografía (3) peor pronóstico que los hombres. Además, las puntuaciones de riesgo actuales, determinadas en poblaciones predominantemente masculinas, no pronostican con exactitud el riesgo en la población femenina, lo que indica la necesidad de cifras de biomarcadores específicas según el sexo y de herramientas para la estratificación del riesgo a fin de mejorar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento en la población femenina. “Cardiopatía isquémica específica de las mujeres” Según el estudio Women’s Ischemia Syndrome Evaluation, dos tercios de las mujeres no mostraron datos arteriográficos típicos de enfermedad coronaria (EC) obstructiva a pesar de tener signos y síntomas de isquemia y a menudo tuvieron disfunción microvascular coronaria, sin embargo, estas mujeres sintomáticas tuvieron peor evolución. La arteriografía coronaria por TAC en mujeres confirmó menores tasas de EC obstructiva y también menores diámetros de las coronarias que en hombres, a pesar de ajustar para la superficie corporal. La CI que afecta sobre todo a las coronarias epicárdicas comprende la EC, el vasoespasmo coronario y la disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC). En cambio, la disfunción microvascular coronaria se refiere a la disfunción de las arteriolas coronarias más pequeñas que puede causar isquemia crónica, infarto agudo de miocardio (IAM) o miocardiopatía inducida por estrés, también llamada apical ballooning síndrome (dilatación de la punta del VI), miocardiopatía de takotsubo y síndrome del corazón roto). Los factores de riesgo específicos para las mujeres son la función ovárica, el TRH y los antecedentes de los embarazos además de los factores de riesgo tradicionales. Vasoespasmo coronario El vasoespasmo coronario es también una causa de IAM en ausencia de EC obstructiva. Su patogenia es multifactorial, con disfunción endotelial e hiperreactividad del músculo liso, que se puede iniciar por factores ambientales modificables, como el tabaquismo. Los antisquémicos tradicionales son el primer paso en el tratamiento. Los bloqueantes de los canales de calcio y los nitritos de acción prolongada son eficaces como tratamientos que previenen la vasoconstricción y promueven la vasodilatación coronaria. Los nitritos de acción corta se pueden emplear en el corto plazo para tratar los episodios de angina de pecho. Miocardiopatía inducida por estrés La miocardiopatía inducida por estrés se caracteriza por disfunción sistólica y diastólica transitoria del VI. En su fase aguda, las manifestaciones cínicas, los biomarcadores y el ECG son similares a los del IAM, debido a la EC obstructiva, pero en la coronariografía las arterias coronarias son normales. La mayoría de los pacientes son mujeres posmenopáusicas con una media de edad de 61-76 años. En un registro internacional reciente se halló que con frecuencia sufrían también enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Los síntomas de dolor precordial y disnea a menudo, pero no siempre, eran precedidos por intenso estrés físico o emocional. Aunque la mejoría espontánea y la resolución de la disfunción del VI en varios meses son patognomónicas, la morbimortalidad puede ser considerable. Disección espontánea de la arteria coronaria La disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), que antes se consideraba rara, está surgiendo como causa importante de IAM y muerte súbita, especialmente en mujeres jóvenes. Aproximadamente el 80% de los pacientes afectados son mujeres sin factores de riesgo de ECV. La incidencia es de hasta el 1% - 4% de los síndromes coronarios agudos, constituye un factor en hasta el 30% de los IAM en mujeres < 50años y es la causa más común de IAM en el embarazo. Los datos sobre la patogenia y la evolución natural de la SEAC son limitados, pero estudios recientes hallaron asociaciones con la displasia fibromuscular y otras vasculopatías sistémicas, muchas de las cuales también tienen predominancia femenina. También se asocia con estrés físico o emocional extremo. El diagnóstico preciso es importante porque la estrategia terapéutica inicial invasiva con angioplastia intraluminal coronaria en la DEAC se asocia con menos éxito y complicaciones más frecuentes que en las obstrucciones coronarias ateroscleróticas. La cicatrización del vaso es frecuente y, en consecuencia, los pacientes tratados con derivación aortocoronaria tienen alta tasa de fracaso. Por ello, la estabilización médica sin revascularización suele ser la estrategia terapéutica preferible. Aunque la supervivencia y la función ventricular izquierda en las mujeres tras la DEAC son mejores que tras el IAM aterosclerótico, las tasas de recidiva a 10 años son de hasta el 29%. Se ha observado aumento inesperado de DEAC recidivante en mujeres que recibían estatinas, por lo cual éstas no se deben recomendar. La rehabilitación cardíaca es segura y eficaz. Enfermedad arterial periférica en las mujeres La enfermedad arterial periférica (EAP) aterosclerótica de las extremidades inferiores afecta la marcha y se asocia con menor calidad de vida como así también con gran aumento del riesgo de episodios de ECV y mortalidad. Estudios recientes hallaron alta prevalencia de EAP en mujeres. En los extremos etarios de < 40 y > 80 años, las mujeres representan una mayor carga estimada de EAP de las extremidades inferiores. La EAP en las mujeres puede ser asintomática o manifestarse con síntomas atípicos y se asocia con enfermedades concomitantes o situaciones más frecuentes o exclusivas de la población femenina, como empleo de anticonceptivos orales y antecedentes de hipertensión gestacional. Solo una minoría de los pacientes con EAP (10%) sufre claudicación intermitente. A pesar de la frecuente ausencia de este síntoma, las mujeres sufren mayor disfunción que los hombres. La EAP de las extremidades inferiores se puede diagnosticar fácilmente con el índice tobillo- brazo que cuando es < 0,90 es anormal e indica la presencia de EAP y cuando es < 0,70, las mujeres tienen mayor riesgo de IAM y muerte CV que los hombres. Globalmente, la mortalidad es mayor en las mujeres que en los hombres con EAP (58% vs 42%), así como la mortalidad hospitalaria también es mayor tras los procedimientos de revascularización. La American Heart Association y el American College of Cardiology recomiendan la pesquisa de EAP en todos los adultos mayores de 65 años: Si tienen antecedentes de tabaquismo o diabetes, la pesquisa debe comenzar a partir de los 50 años. Otras entidades CV observadas mas a menudo en las mujeres Insuficiencia cardíaca Las mujeres son más proclives que los hombres a sufrir IC con conservación de la fracción de eyección del VI (ICFEc). Las mujeres con esta patología suelen ser mayores que los hombres y tienen mayor probabilidad de sufrir diabetes e hipertensión. La fisiopatología de la ICFEc aún no se conoce bien, no tiene tratamiento específico y serían muy necesarios nuevos estudios de esta entidad. El cuidado de la presión arterial según las recomendaciones existentes es lo más importante para estas pacientes, además del empleo de diuréticos para aliviar los síntomas de sobrecarga de volumen. Hasta ahora los estudios de fármacos específicos para tratar la ICFEc no señalaron ningún efecto significativo. La apnea obstructiva del sueño y la obesidad con frecuencia se asocian con la ICFEc, contribuyendo a un estado proinflamatorio y a hipertrofia cardíaca. . Síndrome de taquicardia ortostática postural La taquicardia ortostática postural es un síndrome clínico caracterizado por antecedentes durante seis o más meses de (1) aumentos de la frecuencia cardíaca de 30 latidos/min o más al cambiar desde el decúbito supino a la posición de pie, (2) empeoramiento de los síntomas al estar de pie y mejoría con el decúbito y (3) ausencia de otras causas manifiestas de síntomas ortostáticos o taquicardia. La gran mayoría de los pacientes con este síndrome son mujeres en edad fértil. La etiología es multifactorial y no se ha identificado una causa clara. Los síntomas son mareos, visión borrosa, debilidad y dificultades cognitivas y a menudo se acompañan con palpitaciones, disnea, síncope o síntomas gastrointestinales. Los tratamientos dirigidos a la hipovolemia y el exceso de activación del sistema nervioso simpático pueden ayudar a aliviar los síntomas. El entrenamiento en ejercicio físico es una importante estrategia para mejorar la calidad de vida de estas pacientes. Fibrilación auricular y aumento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) Si bien la incidencia de fibrilación auricular (FA) es menor en las mujeres que en los hombres; las mujeres con FA tienen mayor incidencia de ACV y mayor tasa de mortalidad que éstos. La evaluación del riesgo de ACV en estas mujeres debe tener en cuenta las diferencias específicas según la edad y el sexo. La puntuación CHADS2-Vasc es una extensión de la puntuación CHADS2 que agrega un punto extra para el sexo femenino. Las recomendaciones de 2014 de la American Heart Association/American Stroke Association para la prevención del ACV en las mujeres se centraron en los factores de riesgo que son exclusivos o más comunes en ellas, entre otros los factores reproductivos, la migraña con aura, la obesidad y el síndrome metabólico. Estudios hallaron que en la FA el sexo femenino se asocia considerablemente con ACV, especialmente en mujeres >75 años, incluso con tratamiento anticoagulante adecuado. Por lo tanto se recomienda la pesquisa de FA en mujeres de este grupo etario en la atención primaria. Las mujeres con frecuencia tienen varios factores de riesgo modificables para ACV, como hipertensión, obesidad y síndrome metabólico y tratar estos factores de riesgo optimizará la prevención del ACV. Trastornos autoinmunes: factor de riesgo para la ECV Numerosos estudios demográficos hallaron una asociación específica para el sexo entre las enfermedades inflamatorias y el aumento de la mortalidad, sobre todo como consecuencia de la ECV. Enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoidea (AR) y el lupus eritematoso diseminado (LED) son mucho más frecuentes en las mujeres y se asocian con aumento del riesgo de muerte CV, posiblemente relacionado con la aceleración de la aterogénesis que acompaña a la inflamación crónica. La mayor mortalidad CV observada en pacientes con AR y LED se produce aún en ausencia de los factores de riesgo CV tradicionales. Los fármacos antirreumáticos que modifican la enfermedad parecen reducir la progresión de la aterosclerosis en pacientes con AR. Los sistemas de puntuación del riesgo CV subestiman la carga de riesgo CV en pacientes con AR y LED. Es de suma importancia que reumatólogos y cardiólogos reconozcan a las enfermedades autoinmunes como factores de riesgo significativos para ECV. Diferencias en el tratamiento de las ECV en las mujeres Las diferencias según el sexo en los mecanismos fisiológicos subyacentes afectan no solo las manifestaciones de ECV, sino también la respuesta terapéutica. El tratamiento de la hipertensión es generalmente más eficaz en las mujeres, aunque en la ancianidad es más probable lograr buenos resultados en los hombres que en ellas. También por eso el riego de ACV puede ser mayor en las mujeres. Los antiarrítmicos tienen efectos e interacciones diferentes en las mujeres que en los hombres. Estudios de tratamientos antiplaquetarios hallaron mayores tasas de complicaciones hemorrágicas en las mujeres, lo que sugiere la necesidad de ajustes de las dosis según el sexo. Aunque el tratamiento para la EC aterosclerótica es similar para hombres y mujeres, es menos probable que éstas reciban tratamiento basado sobre recomendaciones para la EC crónica estable o los síndromes coronarios agudos. Asimismo, ante el diagnóstico de ECV, es menos probable que las mujeres sean derivadas para rehabilitación cardíaca. Muchos estudios investigaron la utilidad del tratamiento con estatinas en las mujeres. El descenso de las lipoproteínas de baja densidad y la disminución del reinfarto de miocardio son similares a los observados en los hombres cuando reciben tratamiento con estatinas para la prevención secundaria. Las mujeres tienden a beneficiarse más que los hombres con el empleo de los beta-bloqueantes. Sin embargo, por falta de evidencia, no hay recomendaciones específicas para el tratamiento de mujeres con signos y síntomas de isquemia, pero sin EC obstructiva, a pesar de que representan alrededor del 20% de los pacientes con cardiopatía isquémica en los EEUU. Tampoco está estudiada la causa de que pocas mujeres sean sometidas a revascularización CV (percutánea y quirúrgica), así como a implante de dispositivos si se las compara con la población masculina. Algunas intervenciones pueden ser muy útiles para las mujeres, como se observó con el efecto del tratamiento de resincronización cardíaca, con el que las mujeres experimentaron mayor recuperación de la función sistólica del VI que los hombres. Las ancianas con estenosis aórtica grave sintomática tienen mejor supervivencia a corto y a largo plazo que los hombres tras el reemplazo valvular por vía intraluminal. Un subanálisis de grupos en el estudio PARTNER 1 reveló mayor supervivencia con el reemplazo valvular intraluminal en relación con la cirugía en mujeres que en hombres. Conclusión Factores específicos según el sexo tienen gran efecto sobre la salud CV de las mujeres, entre ellos los trastornos hormonales y metabólicos, las complicaciones CV del embarazo, la menopausia y las enfermedades autoinmunes. Las mujeres tienen predisposición a ciertos tipos de ECV, como la DCM, la DEAC, la EAP, la ICFEc, la taquicardia ortostática postural, y la miocardiopatía por estrés. La conciencia y el reconocimiento de que las mujeres tienen riesgo significativo de ECV es esencial para proporcionarles la atención médica adecuada y evitar atribuir equivocadamente los síntomas a causas no cardíacas. Tanto médicos como mujeres carecen de información sobre la salud y la enfermedad CV en la población femenina. Por ello es menos probable que las mujeres reciban orientación y conozcan estrategias preventivas y que sean derivadas para las pruebas diagnósticas, el tratamiento y la rehabilitación cardíaca necesarios.. Además, aunque el conocimiento de que las cardiopatías son la principal causa de muerte entre las mujeres está en aumento, es menor en las mujeres de bajo nivel socioeconómico y en las más jóvenes, que por esta causa no procuran atención médica ni adoptan los cambios necesarios en los hábitos de vida. *Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira